1. 發生時間_____________________________________________
2. 發生地點_____________________________________________
3. 發生了什麼事__________________________________________
4. 我為什麼這樣做________________________________________
5. 發生了這件事，我覺得__________________________________
6. 以後我再遇到這種情形，我會____________________________
學生簽名 家長簽名
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